____________ a ____ de ________________ de ________

BANCO/CAJA _________________________________________

C) ___________________________________________________

C.P. _______________ POBLACION _______________________

PROVINCIA ___________________________________________

Muy Sres. Míos:

Autorizo a Uds. Para que abonen los recibos presentados por el Colegio Oficial de Ingenieros Técnicos Navales, con cargo a mi cuenta abierta en esa entidad bancaria.

Entidad _______ Oficina______ DC___Nº de Cuenta___________________

Atentamente les saluda,
Firma:

Firmado:_____________________________________________________